广西壮族自治区柳州市人民政府


柳政发[2006]48号


柳州市人民政府关于印发柳州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法的通知



各县、区人民政府，市直机关各有关委、办、局，各定点医疗机构：

现将《柳州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》印发给你们，请遵照执行。









二OO六年六月二十六日



















柳州市医疗保险定点医疗

机构信用等级评定管理办法



第一条 为促进医疗保险定点医疗机构提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，合理控制医疗服务成本，推进社会诚信体系建设，根据《劳动保障部社会保险事业管理中心关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函[2004]58号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于经市劳动保障行政部门确定并与市社会医疗保险管理中心签订医疗保险医疗服务协议的本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。

第三条 市劳动保障行政部门负责定点医疗机构信用等级评定和管理工作。

成立柳州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定及医疗服务质量考核小组，由市政府分管劳动保障工作的副秘书长担任组长，成员由劳动保障、卫生、财政、物价、纠风办、工会、药监及医疗保险经办机构等部门以及医疗保险专家组成，考核小组办公室设在市劳动保障行政部门。

第四条 定点医疗机构信用等级的评定和管理遵循公开、公正、公平的原则。

第五条 定点医疗机构信用等级评定内容包括医疗保险服务质量及管理指标。

一、医疗保险服务质量评分内容 ：

（一）医疗保险相关服务情况；

（二）药品管理情况；

（三）合理收费情况；

（四）医疗管理情况；

（五）计算机管理情况；

（六）其他。

二、医疗保险服务质量管理指标：

（一）门诊均次费用；

（二）门诊人次人数比；

（三）门诊医疗消费中药品消费比例；

（四）住院均次费用；

（五）住院人次人数比；

（六）住院医疗消费中药品消费比例。

第六条 定点医疗机构信用等级评定实行“以分定等级”的办法，依次分为 A 、 B 、 C三个等级，依据评定内容按照百分制评分标准进行评定，其中医疗保险服务质量考核评分占60%,医疗保险服务质量管理指标考评评分占40％。

总评分为90分以上（含90分）的为A等级信用单位；90分以下、80分以上（含80分）的为B等级信用单位；80分以下的为C等级信用单位。

第七条 定点医疗机构信用等级评定每年（医保年度）进行一次。定点医疗机构信用等级评定由各定点医疗机构按照信用等级评定及医疗保险服务质量管理考核评分标准和医疗保险服务质量指标考评评分标准自查自评，写出自查自评报告报市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门根据自查自评结果组织卫生、物价、医保中心等部门根据医疗保险服务质量考核评分和医疗保险服务质量指标考核评分对定点医疗机构进行一次综合评定，将评定情况报市医疗保险定点医疗机构信用等级评定及医疗服务质量考核小组，确定相关信用等级，向社会公示，并将评定结果及考核情况报自治区定点医疗机构信用等级评定及医疗服务质量考核小组。

第八条 医疗保险经办机构应按照定点医疗机构信用等级对定点医疗机构实行分类管理。

第九条 对定点医疗机构A 等级信用单位的激励措施：

（一）颁发定点医疗机构A 等级信用先进单位牌匾；

（二）在无投诉的前提下，次年免予医疗保险服务质量检查，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；

（三）当年服务质量保证金年终全部拨付给定点医疗机构；

（四） 连续两年取得A 等级信用先进单位的定点医疗机构，增加本年度考评总分10分。

第十条 对定点医疗机构B 等级信用单位实行以下管理措施：

（一）悬挂定点医疗机构B等级信用牌匾；

（二）每年定期进行医疗保险服务质量检查；

（三）加强日常医疗保险政策指导；

（四）当年服务质量保证金90%拨付给定点医疗机构，扣除10％。

第十一条 对定点医疗机构C 等级信用单位实行以下管理措施：

（一）悬挂定点医疗机构C等级信用牌匾；

（二）每年除定期进行医疗保险服务质量检查外，不定期的进行医疗保险服务质量抽检，并根据情况实行重点检查；

（三）加强医疗保险法律、法规和规章的宣传教育，对法人代表和医保经办人员进行医疗保险法律法规培训，提高医疗保险服务质量；

（四）总评分在70分以上（含70分），拨付当年70%的服务质量保证金给定点医疗机构，扣除30％；总评分在60分以上（含60分），拨付当年50%的服务质量保证金给定点医疗机构，扣除50％，给予警告；总评分在60分以下，全部扣除当年服务质量保证金，取消其定点医疗机构资格，3年内不得重新确认为定点医疗机构。

第十二条 服务质量保证金由市医保中心按照《柳州市社会医疗保险医疗费用结算办法》第十条第（二）款规定从各定点医疗机构全年基金使用预算中扣留5％。

第十三条 扣除的服务质量保证金全部转入基本医疗保险统筹基金。

第十四条 市劳动保障部门应建立健全定点医疗机构信用等级评定工作台帐等基础资料，并定期与有关部门联系，及时掌握定点医疗机构其他社会诚信等方面的情况，确保定点医疗机构信用等级评定的准确性。

第十五条 对拟评定为定点医疗机构A 等级信用单位的，应进行公示，经公示无异议的，可确认为 A等级信用先进单位；有异议的应进行复审。

第十六条 鼓励参保人员和社会各界对定点医疗机构进行监督。

第十七条 经查实有下列行为之一的定点医疗机构，降低定点医疗机构信用等级，从全年综合评定分中扣减10分。情节严重的终止其定点医疗机构服务协议，必要时直接取消定点医疗机构资格，并依法追究其相关责任。

（一）将非参保人员的治疗费用记入医疗保险账内的；

（二）将当事人的诊疗费用记入他人医疗保险账内的；

（三）将应由个人自付的医疗费用计入医疗保险支付账内的；

（四）违规换药，情节严重的；

（五）伪造病历、分段计账的；

（六）以医谋私，损害参保人权益的；

（七）有对外承包或出租的分院、科室并列入医保定点医疗机构结算的；

（八）对外招聘的医师未经卫生部门许可或未经劳动保障部门备案的；

（九）其他利用各种手段非法获得医疗保险基金的行为。

第十八条 医疗保险定点医疗机构信用等级评定经办工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第十九条 定点医疗机构信用等级牌匾、证书的样式，由劳动保障行政部门统一制定。

第二十条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第二十一条 本办法自 2006年7月1日起施行。



附件：1.医疗保险服务质量管理指标考评评分标准。

2.有门诊和住院的定点医疗机构医疗保险服务质量

考核评分标准。

3.单一门诊定点医疗机构考核评分标准。


分析告知程序的基本内涵

钱贵


　　西方国家的法治理论和实践表明，法治问题不是单纯的法律和制度问题，而是静态的法律制度与动态的权力运作、权利保障的有机结合，其中最核心的问题则是以法律限制国家权力、保障公民权利的实现。《中华人民共和国行政处罚法》(以下简称《行政处罚法》)第31条规定：“行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。”这是我国首次以法律形式确立的行政处罚告知程序。
　　自从我国以法律的形式规定告知程序以来，告知程序己成为公安行政处罚的必经程序。《公安机关办理行政案件程序规定》第133条规定：“公安机关办案部门在提出行政处罚意见后，应当告知违法嫌疑人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知违法嫌疑人依法享有陈述权和申辩权。”《中华人民共和．国治安管理处罚法》(以下简称《治安处罚法》)第94条规定：“公安机关作出治安管理处罚决定前，应当告知违反治安管理行为人作出治安管理处罚的事实、理由及依据，并告知违反治安管理行为人依法享有的权利。”《治安处罚法》第3条规定“治安管理处罚的程序，适用本法的规定；本法没有规定的，适用《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定。”但由于我们仅能从法律法规中看到告知程序的一些原则性规定，而无法从其具体条文中找到如何告知等更加详细的程序要求，因此实践中在告知的时间、内容、主体、形式等方面存在不同的理解和认识，直接影响到告知程序的实际运用和社会效果。
　　一、公安行政处罚告知程序的释义
　　告知，即为告诉、使人知道的意思。据此，公安行政处罚告知程序，是指公安机关在对当事人实施治安行政处罚的过程中，将作出行政处罚决定的事实、理由、依据和当事人依法享有的权利以及应当履行的义务等情况告诉当事人知道的法定必经程序。《行政处罚法》第41条规定：“行政机关及其执法人员在作出行政处罚决定之前，不依照本法第三十一条、第三十二条的规定向当事人告知给予行政处罚的事实、理由和依据，或者拒绝听取当事人的陈述、申辩，行政处罚决定不能成立；当事人放弃陈述或者申辩权利的除外。”通过该条规定可以看出公安行政处罚的告知对公安机关来说是一项法定职责，对于当事人来说是一项法定权利。

　　二、公安行政处罚告知程序的法律特征
　　公安行政处罚告知程序是行政程序法律特征的具体化。行政程序法具有如下法律特征：其一，行政程序法的内容是行政机关的义务性规范和行政相对人的权利性规范的统一，旨在用行政机关沉重的义务性规范制约行政机关滥用行政权力，用行政相对人充足的权利性规范抗拒行政机关可能的行政侵害，引导行政机关依法行政。其二，行政程序法是一种法定程序，具有法律规范的效力，任何违反行政程序的行为都将产生不利的法律后果，应当由行为人承担法律责任。对于行政机关来说，违反行政程序的行政行为不是合法的行政行为，将会被依法撤销，并且行政机关应该赔偿因此对行政相对人造成的损失；对于行政相对人来说，尊重行政程序，依据行政程序法规定的要求、时效、条件等行使其合法权利是对自身权利的最大保护。
　　公安行政处罚告知程序也体现以上法律特征，即公安行政处罚告知程序是行政处罚主体履行告知的义务性规范与行政处罚当事人获得告知的权利性规范的统一，违背行政处罚告知程序，行政处罚主体也将承担法律责任。
　　在行政实体法律关系中，行政机关和行政相对人之间的权利和义务关系明显不对等。国家行政权力支持下的行政行为具有行政机关单方意志性、强制性、法定性等法律特征，不以行政相对人意思自治为原则，相对人必须服从和配合。公安行政处罚实体法律关系当然也是如此，拥有行政处罚权的公安机关与当事人之间的法律地位的不对等性相当明显。孟德斯鸠曾说过：“一切有权力地人都容易滥用权力，这是万古不易地一种经验，有权力地人们使用权力一直遇到有界限地地方才休止。”因此，为了预防公安机关滥用职权，有效控制行政处罚权，更为了保障当事人合法权利，除了对有关行使行政处罚权的实体内容进行严格规定外，更重要的是在行政处罚程序中公正合理配置公安机关与当事人的程序性权利，更严格地明确公安机关的程序性义务，以抑制公安机关的实体性权力，以“权利”制约“权力”地规则，实现二者在行政处罚中权利和义务的对等与平衡，一个不容否认地事实：“历史上法制地实质性进步往往是通过程序体系的发达和合理化才落实的，公正合理的法律程序正是改善选择的条件和效果的有力工具。”
　　三、公安行政处罚告知程序的基本功能
　　公安行政处罚告知程序实质即行政程序，因而具有行政程序的基本功能和价值。行政程序是规范行政机关实施行政行为的程序，也是实施行政行为的操作性技术规范，它在实现行政实体内容，构建“行政法治”秩序方面具有的功能可以简化为两个方面：一是限制行政权力的恣意行使，防止相对方当事人的合法权益遭受行政权力的无端侵害；二是使行政决定具有确定性、合法性，维护行政权力、提高行政效率，即保障公民权利的同时兼顾提高行政效率。行使行政权力要在保护相对方权利的前提下，有可能作最佳选择以尽量提高行政效率，从而有利于实现社会公共利益和公民个人利益的平衡。
　　我国《行政处罚法》第1条明确表明了行政程序的功能：“保障和监督行政机关有效实施行政管理，保护公民、法人或者其他组织的合法权益。”行政处罚的各项程序性规定均体现了这一基本功能，从而为各项程序性规定(包括告知程序)的实现设定了一个价值归宿，当然也从理论渊源上找到了其严格实现的必要性理由。公安机关办案人员在办理行政案件实施行政处罚时，应当紧密依据行政程序的要求，以行政程序的功能为出发点，依据现代行政法理念依法适用告知程序。


北安市人民法院 钱贵