四川省乐山市人民政府办公室


乐山市人民政府办公室关于印发乐山市新型农村合作医疗试行办法的通知

乐府办发〔2008〕57号


各区、市、县、自治县人民政府，市级各部门：
　　《乐山市新型农村合作医疗试行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇八年十月三十一日

乐山市新型农村合作医疗试行办法

第一章 总 则
　　第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），做好农村居民基本医疗保障工作，有效提高农村居民健康水平和抵御大病风险的能力，保护农村劳动力，促进经济发展和社会和谐稳定。根据国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的通知》（国办发〔2003〕3号）和四川省卫生厅和财政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗试点方案的指导意见》（川卫办发〔2007〕6号）精神，结合我市实际，制定本试行办法。
　　第二条 新农合遵循以下原则：
　　（一）农民自愿参合，多方筹资，属地管理；
　　（二）以收定支、收支平衡、逐步调整、保障适度；
　　（三）以大病统筹为主；
　　（四）公开、公正、公平；
　　（五）便民、惠民、利民。
　　第三条 新农合实行全市统一政策，县（市、区）统筹，分级管理模式。

第二章 参合范围
　　第四条 本市行政区域内具有农村户籍的农村居民，均应以家庭为单位办理参合登记。

第三章 基金筹集与管理
　　第五条 基金的筹集。新农合基金筹集实行参合农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。各年度的筹资标准由市劳动保障部门根据卫生和财政部门相关规定向社会公布。
　　2009年度筹资标准为每人100元。其中个人缴纳20元／人，中央、省、市、区各级财政补助80元／人。参合农民个人缴费工作应在2008年12月31日前完成。
　　农村五保户、低保对象、重点优抚对象个人应缴纳的参合资金，由农村医疗救助资金缴纳，个人不缴费。
　　第六条 征集的新农合基金分为个人帐户和统筹基金（大病统筹基金、门诊统筹基金、特殊慢病补偿基金、风险基金）两部分。
　　个人帐户用于支付参合农民门诊个人帐户支出，统筹基金用于支付参合农民住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费补助。
　　第七条 基金的管理。严格按照财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和财政部《关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）规定，实行财政专户、收支分离、封闭运行的基金管理模式。

第四章 医疗待遇
　　第八条 参合农民享受门诊个人帐户、住院医疗和特殊疾病门诊医疗待遇。
　　第九条 参合农民当年度个人缴费金额的80%划入参合农民个人帐户，20%划入统筹基金。参合农民个人账户资金可自主在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药使用。
　　第十条 新农合住院医疗费统筹基金支付金额，按公式“（住院医疗总费用－起付线－完全自费额－部份自费额－最高支付限额以上金额）×统筹基金支付比例+（中药费总额-中药费完全自费额-中药费部分自费额）×中药费支付提高比例”计算。
　　（一）住院起付线标准按定点医疗机构等级设定。
　　2009年度标准：镇（乡）卫生院和社区卫生服务中心80元，一级和未定级医院150元，二级医院200元，三级及以上医院500元，市境外异地住院800元。
　　当年度内多次住院的，从第二次住院开始，住院起付线标准逐次降低10%，但最低不低于50%。
　　转院病人起付线只就高计算一次。
　　跨自然年度住院的，需重新计算起付线。
　　（二）住院统筹基金支付比例根据定点医疗机构等级设定：镇（乡）卫生院和社区卫生服务中心为70%，一级和未定级医院为55%，二级医院为50%，三级医院为30％，市境外异地就医统一为20％。恶性肿瘤（手术和放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排异治疗医疗费不分医院等级，均按70％支付。
　　（三）2009年度统筹基金最高支付限额（封顶线）为20000元。
　　（四）上述住院起付线标准、统筹支付比例、最高支付限额(封顶线)等政策参数，由市劳动保障部门会同卫生行政部门根据省级相关规定结合我市基金运行情况，适时调整并及时向社会公布。
　　第十一条 特殊疾病门诊分A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）。
　　A类纳入病种：糖尿病（伴心脑肾损害）；原发性高血压（二期及以上）；精神病；癫痫；震颤麻痹症；结节病；慢性肾上腺皮质功能减退症；席汉氏综合症；。
　　B类纳入病种：恶性肿瘤放疗、化疗；慢性白血病；血友病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；慢性肾功能衰竭透析治疗；肾移植术后抗免疫排斥药物治疗。
　　特殊疾病门诊准入审批、年度支付限额、支付比例、起付线标准、就医和结算等具体管理办法由本《试行办法》配套《实施细则》另行规定。
　　第十二条 对年度统筹基金支付达到封顶线的参合农民实行二次补偿。二次补偿对超过封顶线、符合支付范围的费用，由统筹基金按20%比例支付。
　　第十三条 新农合基金支付药品、诊疗和服务设施项目目录、部分支付项目个人先自付比例在参照城镇居民医疗保险规定执行的基础上，根据四川省新型农村合作医疗的药品目录和诊疗项目目录的规定对部分药品和诊疗项目加以相应限制。
　　第十四条 为充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用，参合农民在住院治疗中发生的中药费用，其统筹基金按医院等级支付比例基础上提高10%。
　　第十五条 新农合医疗待遇享受期限从参合年度的1月1日起至12月31日止。
　　第十六条 参合农民医疗费个人负担较重的，可通过农村医疗救助和补充医疗保险等方式予以解决。

第五章 医疗服务管理
　　第十七条 新农合实行定点医疗机构和定点零售药店管理。城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构纳入新农合定点医疗机构。
　　第十八条 参合农民个人帐户由个人在定点医疗机构门诊就医结算，在有条件时使用新农合医保卡在定点药店刷卡结算。住院就医凭《新农合证》、身份证在定点医疗机构办理入院，住院医疗费用中属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；属于新农合基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（市、区）医疗保险经办机构直接结算。
　　第十九条 参合农民需在乐山市境外医疗机构住院治疗的，参照城镇居民基本医疗保险的转院和结算办法办理。

第六章 监督管理和法律责任
　　第二十条 各级劳动保障行政部门和卫生部门共同管理同级新农合工作。市医疗保险经办机构负责全市新农合的业务指导工作，各县（市、区）医疗保险经办机构负责所属行政区域内新农合的业务经办工作。
　　第二十一条 各县（市、区）政府切实加强新农合领导工作，将新农合配套补助资金和经办业务工作经费列入当地财政预算。各镇（乡）人民政府负责宣传动员和具体组织实施参合农民个人缴费的征集工作；各级财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付和监督管理；各级民政部门负责农村五保户、低保对象、重点优抚对象的身份确认、特殊困难人群的政府补助和医疗救助工作；各级审计部门负责新农合基金收支的审计监督工作；各级卫生部门负责加强医疗机构管理和提高卫生服务能力建设工作；各级公安部门负责参合农民户籍认定工作；各级统计部门负责提供新农合各类统计要素；各级发改、农业、物价、药品监督等相关部门，按照各自的工作职责，协助做好新农合的相关工作。
　　第二十二条 加强新农合经办管理能力和镇（乡）劳动保障服务平台建设。市、县（市、区）医疗保险经办机构和镇（乡）所需人员编制和经费由同级人民政府解决，保障各项工作的正常运转。医疗保险经办机构要不断提高管理和经办服务能力，完善费用结算办法，简化手续，方便农民参合缴费和及时报销医疗费用。要加强定点医疗机构服务监督管理，与定点医疗机构签定服务协议，探索建立医疗费用指标控制和基金总量控制等管理和结算办法，确保基金合理使用和安全。
　　第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反新农合政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构拒绝支付或追回违规费用并按医疗服务协议进行处理，情节严重的要按规定取消定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　第二十四条 参合农民采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的，医疗保险经办机构应当拒绝支付；已经支付的，应责令退还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成新农合基金流失的，须追回流失的新农合基金，并给予当事人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十六条 建立全市新农合风险金制度。新农合风险金全市统一按比例提取，规模保持在当年统筹基金筹资总额的10%并由市财政设立专户集中管理。

第七章　附 则
　　第二十七条 本办法由市劳动保障局、市卫生局和市财政局制定实施细则和相关配套政策。
　　第二十八条 扩权强县的峨眉山市、夹江县按照本办法统一实施。
　　第二十九条 本办法由市劳动保障局负责解释。
　　第三十条 本办法自2009年1月1日起施行。


突发公共卫生事件法律问题的思考

北京市华卫律师事务所 邓利强 郑雪倩


日前，国务院颁布了《突发公共卫生应急条例》（以下简称《条例》），这一条例明确了政府在突发公共卫生事件中的责任，系统地规定了应急机构的建立、预警、信息公开与处理等一系列行政措施，对指导我国今后可能出现的突发公共卫生事件提供了工作的指南，《条例》的规定是比较全面的，现我们将在工作中可能遇到的问题谈一下我们的意见。
一． 突发公共卫生事件的范畴
我们认为《条例》囊括的突发公共卫生事件范围应当更加广泛，《条例》第二条规定：本条例所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。从这一规定我们可以看出《条例》未将地震、水灾、核污染及其他灾害事故的医疗问题包括进去。
大家知道传染病、食物中毒、职业中毒需医疗急救，地震、水灾及其他灾害事故同样需要医疗急救。我国现行的《中华人民共和国防震减灾法》中对医疗急救问题仅用一条一笔代过，其医疗应急措施的规定不具有操作性。卫生部95年颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》仅是一个部门规章，难以全面系统的规定突发事件救助工作及各部门的协调。事实上，不管是传染病的防治，还是灾害的救助，医疗卫生工作在其中都占有重要的位置，因此《条例》规定的公共卫生事件未将灾害事故涵盖进来是一个缺憾。
更进一步讲，传染病防治、自然灾害等不仅需要医疗救助，还需公安、公交、交通、能源等各部门的系统协调，有些突发事件特别是恐怖事件还有可能危及国家安全，所以我们认为《条例》不仅应涵盖更多的需救助的事件，还应考虑其他突发灾害的可能。因此，国家应将所有突发事件而不仅仅是突发公共卫生事件立法，以备不时之需。
二． 预警制度规定欠缺
1、预警机构
《条例》规定“突发事件发生后，国务院设立全国突发事件应急处理指挥部，……”，“突发事件发生后，省、自治区、直辖市 政府成立地方突发事件应急处理指挥部……”，
《条例》第十四条第二款规定：县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，应当指定机构负责开展突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。
从上述规定，我们可以看出公共卫生事件的应急处理平时没有常设机构，只有在事件发生后才成立指挥部，日常的监测由县级以上政府指定机构负责。问题在于各地方政府指定什么机构来负责日常监控，是某级卫生行政部门、还是某医疗机构或是某疾病控制中心？《条例》没有统一规定。既然没有统一规定会不会出现不同地区规定不同的机构负责日常监测？若出现这种情况各监测机构的协调就会出现
问题。
从另一个角度讲，正常情况下各级医疗机构和疾病控制中心是突发公共卫生事件的最直接观察者，但在特殊情况下普通百姓也可能并可以成为突发公共卫生事件的报告人。尤其是地方政府隐瞒时，受害人、受害人家属和普通百姓可以举报，但向谁举报、受理机构的名称和电话如何让百姓知晓？因此突发公共卫生事件的日常监测机构应全国统一，《条例》这方面的规定不够详尽且有可能出现不同地区由不同部门负责监测的情况，这就更不利于突发公共卫生事件的预警、
协调和处理，因此《条例》在这方面需进一步改进。
2、预警网络
《条例》关于预警体制的建立也需进一步完善，从公共卫生和流行病学的角度，公共卫生突发事件的监测系统应以疾病防疫控制为主线医疗机构为补充的四级网络，社区及各医疗机构是突发公共卫生事件的神经末梢，区县是关键，市级应担负起主要责任，省自治区直辖市及国务院是突发公共卫生事件的处理决策者和指导者。这一网络的建立是公共卫生突发事件得以迅速控制的关键，《条例》只规定了事件发生后指挥部的分级建立和责职，却未对日常监测系统的建立做出
规定。
3、预警反馈
《条例》规定了医疗机构及疾病监测机构的报告义务，但在规定受政府的反馈机制时稍显欠缺。
《条例》第二十二条规定：接到报告的地方人们政府，卫生行政主管部门依照本条例报告的同时，应当立即组织力量对报告事项核实、确证，采取必要的控制措施，并及时报告调查情况。
“并及时报告调查情况”是向上级报告还是向下反馈，《条例》规定不够明确。本次SARS流行之初，广东省从2002年底就出现大面积的感染，广大一线医务工作者向有关部门反应后长期得不到疫情的方向性指导，最终导致疫情蔓延，因此我们认为报告制度不仅应包括向上的报告，还应包括对一线工作人员的信息反馈，而且这种信息反馈不应当是向社会公示的大众信息，应当是有专业指导性的信息反馈。
三、医疗急救制度的规定欠缺
无可否认，在日常生活中，尤其在突发事件中政府的高效运转无疑会起到很好的作用，但也不应否认良好的制度本身就可以高效地运转，无需太多外力的介入。
本《条例》大量规定了政府部门的职责，但对于突发公共卫生事件处理过程中医疗急救问题规定却较少。北京市这次SARS流行过程中出现了首诊医师负责制与定点医院治疗的矛盾，很多非定点、非专业医院依首诊医师负责制收治病人后，由于不具备起码的防护设施急需将病人转出，但什么时间转、怎么转都无先例。在已收治SARS病人的医院中，有的医院建筑设施的布局根本不宜治疗传染病人，结果造成大面积的院内交叉感染。《条例》在制订时仍未考虑首诊医师负责制与专科医院收治这一矛盾，未列明转诊的时限、办法等，十分令人遗憾。
特别需要指出的是，在突发公共卫生事件中若发生了传染病事件及时将病人转诊也是对其他病人权益的保障。本次SARS治疗中非定点医院中SARS病人不能及时转走导致全市很多医疗机构无法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延误了治疗。从这一角度也说明了传染性疾病发生后定点收治的必要性，以保证其他病人的权利《条例》。
其实这一问题在更深层次上是我国医疗体制问题，是医疗区域规划设置不合理造成的。我国医疗体制存在很多问题，其中一个现象就是大医院病人人满为患而社区医院医疗资源处于半闲置状态。正常的医疗资源配置应呈金字塔式，病人求医应首先到社区医疗服务部门，经初步诊疗有进一步检查治疗必要时才由社区医生将病人转更高一级的医疗机构，这样才能充分发挥各级医疗机构的职能，缓解二级以上医院的压力，保证医疗资源的合理配置。
如果我国医疗卫生体制和区域配置合理的话，就不会出现大医院全部都接诊发热病人，而普通病人无处求医这种状态，通过这次SARS事件，我们应当反思我们的医疗体制并加以逐步改善。
四．医疗授权问题
为了防止传染病流行，医疗机构在处理突发公共卫生事件时应被授予更大权限。若证实突发公共卫生事件是传染病，应允许医疗机构在病人死亡后查找家属一定时间无果的情况下强行火化尸体。
本次SARS流行之初，表现了很强的家庭式传播，有些患者死亡时其家属也发病住院治疗了。由于找不到家属，尸体不能火化，增加了尸体存放的时间，不利于传染的控制。
如果今后出现根本找不到家属的情况是不是也坚持要家属签字这种手续呢？若这样的话，交叉传播的后果谁来承担？因此，我们认为如果突发公共卫生事件是传染病事件，应授权医疗机构在特殊情况下履行备案手续后强行火化尸体的权限。同样的道理，死亡病人遗物的处理也应给医院更大的授权。我们非常主张保护人、包括病人的各种权利，但传染性疾病是一个特殊问题，患传染病死亡的患者其遗物仍可能存留细菌或病毒，不予以处理就有可能造成新的疾病传播，我们认为应授权医院在查找家属无果的情况下，登记病人物品后将经济价值不高的物品火化，贵重物品消毒后暂存。
在突发公共卫生的传染病事件中，如果某传染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意义的话，应授权医疗机构有强行解剖的权利，当然这应当是在做了大量工作家属仍不同意之后的最后手段。
五．资格准入规定欠缺
突发公共卫生事件发生后，广大医务人员积极救治病人，与此同时医学科研人员则会开展相应的科研活动以协助一线医务人员共同战胜疾病。但是不是所有的科研机构都能开展菌种的取样、血清的取得呢？若一些不具备条件和科研水平的科研人员在工作过程中过失造成菌种感染、丢失怎么办？甚至有可能有人借科研之名取得菌种后恶意传播怎么办？如何从制度上防止这类事件的发生？
我们认为应建立突发公共卫生事件科研资格准入制度，即只有一定资格的科研机构才能对突发事件、特别是突发传染病事件进行菌种取得、血清提取等工作。
这次SARS流行卫生部规定只有国家三级实验才可进行科研活动，但这一规定没有落实到本《条例》中令人遗憾。
六．医务人员权益保障欠缺
突发公共卫生事件发生后，医务人员无疑处在工作的最前沿，这是其职责决定的，是应当的。但是在工作中医务人员的权益如何保障《条例》没有明确规定：如医务人员的安全保障、医疗防护措施的保障、休息的权利等。我们不能在治疗伤痛的同时造成新的伤痛，这种社会成本的付出是值得思考的，也是应当避免的，本《条例》对此未做任何规定，是令人遗憾。
不仅如此，医疗机构的权益也不应忽视，因为医院是相对独立的经济实体，如果政府在突发公共卫生事件发生后征用大量的医疗用房，或临时封闭医院的其他并病房，那么医院的收入会受到很大的影响，对医院如何补偿，何时允许医院恢复正常，《条例》都没有规定。
另外，这次SARS事件中，政府要求对所有SARS病人先治疗后收费，甚至作挂帐处理。在这种情况下，医疗机构的经费周转发生了很大困难，补偿机制又不很到位，社会捐款的分配又缺乏一定之规，因此医疗机构在为社会提供救助之后，自身陷入了困境。《条例》不解决这一问题，今后的突发公共卫生事件又会导致一定的无序状态。
总之《条例》的规定给了各级政府处理突发公共卫生事件一个指南，但《条例》应当解决的问题没有解决也令人遗憾，希望有关部门对此加以重视，若有可能应做更进一步的修定使突发事件的处理更加有序化、法治化。