柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算暂行办法
广西省柳州市人民政府
柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算暂行办法
柳州市 2003-01-21
第一章 总 则
第一条为提高医疗服务质量，杜绝医疗保险基金的浪费，保证参保人员基本医疗需求，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见3、《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。
第二条本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助保险、重病医疗补助保险、柳州市未成年人基本医疗保险及特殊人员医疗费用结算。
第三条市劳动保障行政部门对柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算实施行政管理，市社会医疗保险管理牛心(以下简称市医保中心)具体组织实施。
第四条市医保中心与定点医疗机构的医疗保险费用结算，遵循总量控制、以收定支、收支平衡的原则按月预付、年终结算。
第二章 结算标准
第五条市医保中心与定点医疗机构费用结算采用按服务项目结算及定额结算相结合的方式。
第六条按服务项目结算的内容
(一) 门诊医疗费用；
(二) 11种重病的医疗费用(按《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中重病范围确定)；
(三) 部分专科疾病(结核病、精神病)医疗费用按服务项目结算，逐步过渡到按病种定额结算；
(四)未成年人基本医疗保险的医疗费用；
(五)特殊人员的医疗费用。
第七条 定额结算的内容及标准（第一年定额标准）
定点医疗机构普通住院费用(不合自费费用)实行定额结算，不同等级的定点医疗机构定额标准为： 三级医院2300元／人次；二级医院1500元／人次；一级医疗机构700元／人次。定额标准费用包括起付标准、个人比例和个人先支付费用。 连续住院期间的院内转科病例只按一次住院结算。因疾病需要由非手术科空转手术科室进行手术治疗的病例，经审核确认后每人次增加一个定额标准费用的30％。若患者出院后间隔不到1周再次国同病住院，经市医保中心审核，确属医院分解住院(同一次患病，分次住院)，
则扣减定点医疗机构一个定额标准费用的30人第三章 结算程序
第八条定点医疗机构于每月5日前向市医保中心报送上月门诊费用报表、住院费用(已出院结帐病人)报表、病人出院结算发票(第一联)、非手术科室转手术科室手术治疗的病例月报表及市医保中心通知指定调用的材料。
第九条连续住院超过6个月仍不能出院的，定点医疗机构于6月30日、12月25日必须对其医疗费用进行一次结帐并报市医保中心审核。
第十条定点医疗机构漏结的医疗费用，不予结算；定点医疗机构多收及不合理的医疗费用，经核查后扣除。
第十一条末及时提供结算材料的，市医保中心可暂缓审核及预付费用。
第十二条参保人员同一次就诊跨险种使用医疗费时，市医保中心费用支付按使用医疗费用的比例由各自险种分担。
第四幸 结算项目
按月结算分为按服务项目结算与按定额结
(一)按服务项目结算部分
1、 门诊费用月结算按审核后的月个人帐户及门诊统筹支付(记帐)金额计算。
2、 11种重病、部分专科疾病(结核病、精神病)住院费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。
3、 未成年人基本医疗保险医疗费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。
4、 特殊人员医疗费用月结算按审核后的医疗费总额减去自费费用计算。
(二)按定额结算部分
1、 普通住院费用月结算按每人次住院定额标准费用在减去起付标准、个人支付比例和个人先支付费用后相加计算。
2、 非手术科室转手术科室进行手术治疗的病例，其增加的定额费用月结算按每人次住院定额标准费用乘以月病例数，再乘以30％计算。
3、 出院后间隔不到1周再次住院者，押减的定额费用按每人次住院定额标准费用乘以月病例数，再乘以30％计算。
(三) 经市医保中心审核后，按以上结算费用的90％按月预付给定点医院。
第十四奈年医疗费用结算
(一)按服务项目结算部分，结算之和。年结算总额为全年各月
(二)按定额结算部分，年结算按以下五项计算：
1、 定点医疗机构普通住院年次均费用(不包括自费费用，下同)控制在定额标准90—110％之间的，按定额标准结算，即每月结算费用之和。
2、 定点医疗机构普通住院年次均费用超过定额标准10％以上，超支部分费用由定点医疗机构、市医保中心各承担50％。费用结算在按定额标准结算的基础上，按审核后的基本医疗费减去年定额费用的100％后，按50％计算。
3、 年次均费用在定额标准的90％至60％之间的，市医保中心按结余部分的75％增拨给定点医疗机构。费用结算按实际年统筹支付费用与年定额费用的90％减去审核后的基本医疗费后的75％之和计算。
4、 年次均费用在定额标准60％以内，市医保中心则按实际发生的基本医疗费用与定点医疗机构结算，费用结算按实际年统筹支付费用计算。
5、 确因病情需要转市外上级医院诊治者，由有转院权的医院(三级医院或专科医院)提出申请，按规定赤理转院手续，但应严格控制转院率。
全年异地转院率：三级医院不得高于参保人员住院人次的1．5％；专科医院不得高于参保人员住院人次的1％。年终考核起标的，每起l例，扣转院医院年次均住院定额标准费用的50％(无住院定额标准的则扣除转院医院当年次均住院费用的50％)。
(三) 经市医保中心审核后，以上结算费用为定点医院年度医疗费用总额，市医保中心根据预付费用情况，按年度医疗费用总额的90％结算。剩余10％的费用根据年终考评结果拨付(具体考评标准见《柳州市定点医疗机构医疗服务质量考核办法》)。
第五章
第十五条市医保个心与定点医疗机构按年度签订当年协议书，明确定额管理标准及结算方式等，并按合同行使权力，履行义务。
第十六条 自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、怠、重病的医疗费用， 由政府协调解决。
第十七条 定额标准根据上年实际情况可作相应调整。
第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释
第十九条 本办法自颁布之日起实施。
建设工程款的权利人未在法定诉讼时效内主张权利的丧失胜诉权
湖南中德房地产开发有限公司与彭亭谙等建设工程分包合同纠纷上诉案分析
一、案件要旨
本案要旨为，建设工程实际施工人的工程款被拖欠的，应当自知道权利受侵害之日起两年内主张权利，否则超出诉讼时效的，法院不予支持，权利人丧失胜诉权。
宏城公司与中德公司签订建设工程合同，宏城公司将相关工程分包给中德公司指定的项目经理许邦化，许邦化和中德公司签订《建筑工程施工合同》，彭亭谙和许邦化签订了《分包合同》，2005年8月，彭亭谙就相关主张向原审法院提起诉讼，请求判令宏城公司和中德公司共同清偿许邦化拖欠的工程款94 000元及其利息。2005年10月8日，彭亭谙向原审法院提交了书面申请，以本案不应将中德公司作为被告起诉为由，申请撤回对中德公司的起诉。2005年11月11日，原审法院当庭口头裁定准许彭亭谙撤回对中德公司的起诉。2008年11月，彭亭谙再次就相关主张向原审法院提起诉讼，要求宏城公司和中德公司履行相关义务。在审理本案的过程中，彭亭谙又于2009年3月2日向原审法院申请撤诉，原审法院根据彭亭谙的申请，于2009年3月2日，以(2009)武民初字第48号民事裁定书，裁定准许彭亭谙撤回对宏城公司和中德公司的起诉。2009年7月14日，彭亭谙第三次就相关主张向原审法院提起诉讼，要求宏城公司和中德公司履行相关义务。
本案的争议焦点主要为，本案是否超过了法定的诉讼时效期间。一审法院在庭审过程中并未依法就诉讼时效问题进行审查；二审法院审理认为，原审法院根据彭亭谙的申请，于2005年11月11日当庭口头裁定准许彭亭谙撤诉。故本案的诉讼时效期间应自2005年11月12日起算。至2008年11月，彭亭谙再次就相关主张提起诉讼时长达三年之久，已经超过了法定的诉讼时效期间。本案中，彭亭谙没有提供相应的证据对诉讼时效期间发生中断的事实予以证明，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条关于“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为两年，法律另有规定的除外”的规定，对彭亭谙要求中德公司清偿工程款及其利息、退还保证金和承担本案诉讼费的主张，法院依法不予支持。
二、案件来源
湖南省常德市武陵区人民法院(2009)武民初字第1435号；湖南省常德市中级人民法院(2011)民二终字第57号
三、基本案情
2004年2月16日，宏城公司与中德公司签订了一份协议，约定，中德公司开发的新竹花园一期工程可以考虑由宏城公司中标修建，宏城公司中标后提供项目经理证书、协助办理报建、报监手续，工程各栋项目经理安排以及工程量的分配由中德公司负责。宏城公司将相关工程分包给中德公司指定的项目经理许邦化，许邦化和中德公司签订《建筑工程施工合同》，彭亭谙和许邦化签订了《分包合同》，2005年8月，彭亭谙就相关主张向原审法院提起诉讼，请求判令宏城公司和中德公司共同清偿许邦化拖欠的工程款94 000元及其利息。原审法院于2005年8月30日受理了此案，即(2005)武民初字第1140号。2005年10月8日，彭亭谙向原审法院提交了书面申请，以本案不应将中德公司作为被告起诉为由，申请撤回对中德公司的起诉。2005年11月11日，原审法院当庭口头裁定准许彭亭谙撤回对中德公司的起诉。2008年3月19日，中德公司、宏城公司与陈祖武就相关案件达成调解协议，原审法院制作的(2005)武民初字第942号民事调解书载明：中德公司与宏城公司确认，中德公司支付相关款项后，双方就“新竹花园”的工程款及其他款项已经结清，宏城公司不再以任何理由就“新竹花园”的有关事项向中德公司主张权利。该调解书已依法发生法律效力。2008年11月，彭亭谙再次就相关主张向原审法院提起诉讼，要求宏城公司和中德公司履行相关义务。在审理本案的过程中，彭亭谙又于2009年3月2日向原审法院申请撤诉，原审法院根据彭亭谙的申请，于2009年3月2日，以(2009)武民初字第48号民事裁定书，裁定准许彭亭谙撤回对宏城公司和中德公司的起诉。2009年7月14日，彭亭谙第三次就相关主张向原审法院提起诉讼，要求宏城公司和中德公司履行相关义务。2009年9月1日，彭亭谙的代理人提交的代理词载明：……，彭亭谙于2005年8月21日第一次起诉中德公司，却在同年10月8日撤回了对该公司的起诉，其理由是：认为中德公司与宏城公司与许邦化无任何法律关系，故主体不合格。事隔三年后，彭亭谙于2008年11月，又将中德公司与宏城公司作为共同被告起诉，……
四、法院审理
原审法院认为，彭亭谙与许邦化签订的《分包合同》，系当事人的真实意思表示，且不违反我国法律法规的禁止性规定，为有效合同。本案中，中德公司与宏城公司在相关协议中约定：工程项目经理由中德公司安排，并由中德公司收取管理费，《建筑工程施工合同》仅作报建用，不作双方工程建设的法律依据，如有纠纷按签订的协议处理。据此，可以认定许邦化是中德公司委派的项目经理。根据许邦化和中德公司签订的《建筑工程施工合同》，许邦化接受中德公司和有关部门管理，并向中德公司缴纳管理费。由此可以证明，许邦化是中德公司委派并直接管理的项目经理。本案中，许邦化和彭亭谙签订《分包合同》是履行职务的行为，应由中德公司承担相关的义务。综上所述，对彭亭谙要求中德公司支付水电工程款的诉讼请求予以支持，对彭亭谙对宏城公司的诉讼请求予以驳回。宏城公司有关其不应承担清偿责任的抗辩理由成立，予以采纳；中德公司有关其不应承担清偿责任的抗辩理由不能成立，不予采纳。彭亭谙要求支付利息，因合同约定的利率不明确，按照银行规定的利率标准计算利息。彭亭谙要求中德公司退还工程保证金63 699元的诉讼请求缺乏依据，不予采信。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零八条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零八条、第一百零九条、第四百零二条、第四百零三条第二款之规定，判决：一、中德公司在本判决生效后10日内向彭亭谙清偿水电工程款92 864.45元，并按银行同期贷款利息标准支付利息；二、驳回彭亭谙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1750元，由中德公司负担。
二审法院认为，本案争议的焦点是本案是否超过了法定的诉讼时效期间。本案中，根据已经生效的调解书确定的内容，中德公司与宏城公司就“新竹花园”的工程款以及其他款项已经清洁。彭亭谙曾于2005年8月就相关主张向原审法院提起诉讼，要求判令宏城公司与中德公司共同清偿许邦化托欠的工程款94 000元及其利息。在原审法院审理过程中，彭亭谙又申请撤回对中德公司的起诉。原审法院根据彭亭谙的申请，于2005年11月11日当庭口头裁定准许彭亭谙撤诉。故本案的诉讼时效期间应自2005年11月12日起算。至2008年11月，彭亭谙再次就相关主张提起诉讼时长达三年之久，已经超过了法定的诉讼时效期间。本案中，彭亭谙没有提供相应的证据对诉讼时效期间发生中断的事实予以证明，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条关于“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为两年，法律另有规定的除外”的规定，对彭亭谙要求中德公司清偿工程款及其利息、退还保证金和承担本案诉讼费的主张，本院依法不予支持。另外，中德公司和宏城公司在一审中均以本案已经超过了法定的诉讼时效期间等理由进行了抗辩，原判没有依法对此进行必要的审查，并根据彭亭谙的主张，判决中德公司承担相应的责任，缺乏事实和法律依据，依法应当予以纠正。
综上，原判认定的部分事实清楚，适用法律正确，判决驳回彭亭谙其他诉讼请求并无不当，依法应当予以维持；原判认定的部分事实不清，适用法律错误，判决中德公司向彭亭谙支付工程款及其利息缺乏事实和法律依据，依法应当予以改判。中德公司的上诉理由成立，对其相应的请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、第六十四条第一款、第一百五十七条、第一百五十三条第一款(二)、(三)项之规定，判决如下：
一、维持湖南省常德市武陵区人民法院(2009)武民初字第1435号民事判决第二项，即驳回彭亭谙的其他诉讼请求；
二、撤销湖南省常德市武陵区人民法院(2009)武民初字第1435号民事判决第一项，即湖南中德房地产开发有限公司于本判决生效后十日内向彭亭谙清偿水电工程款92 864.45元，并按银行同期贷款利息标准支付利息；
三、驳回彭亭谙对湖南中德房地产开发有限公司的诉讼请求。
五、与本案及类似案例相关的法规索引
《中华人民共和国民法通则》
第一百三十五条 向人民法院请求保护民事权力的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。
《中华人民共和国民事诉讼》
第六十四第一款 事人对自己提供的主张，有责任提供证据。
第一百二十八条 法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
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编者注：本文摘自北京建设工程与房地产专业律师唐湘凌编著的《中国建设工程施工合同纠纷案例百案评析》。唐湘凌毕业于中国人民大学，法学硕士，从事法律职业十余年。其北京建设工程与房地产专业律师团队处理过大量涉及工程建设、房地产的法律事务，在该领域有丰富经验，欢迎委托处理该领域的法律事务（地址：北京市朝阳区东三环北路38号北京国际中心；电话：186-0190-0636，邮箱：lawyernew@163.com）。
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